CGT bij Psychose en Trauma / vervolgcursus VGCt 50 uur

CGt is niet alleen een resultaatvolle behandeling gebleken bij angst, depressie en hypochondrie, maar ook bij psychosen, schizofrenie en aanverwante co-morbiditeit.
CGt beschouwt de bijzondere percepties (bijv. stemmen) zoals de cliënt die formuleert als valide. Daar wordt niet aan getwijfeld. Problemen bestaan uit onaangename gevoelens, gedragsexcessen
of vermijdingsgedrag, en zijn het gevolg van gedachten over bepaalde gebeurtenissen en niet zozeer een gevolg van de gebeurtenis zelf. Door de gedachten eens nader te beschouwen en uit te pluizen, en door nieuw gedrag te proberen, kunnen de problemen verminderd worden.

Specifiek voor klachten op het terrein van extreme achterdocht en/of stemmen horen was in 2000 de eerste versie van de toolkit ‘Gedachten uitpluizen’ ontwikkeld.
De toolkit is in 2013 geheel herzien en is nu meer protocollair, op meerdere en verschillende psychoseklachten gericht, en bij verscheidene stoornissen toepasbaar.
De protocollen richten zich op stemmen, achterdocht, negatieve symptomen, psychose risicoprofiel (UHR), geesten, djinn en magie, en andere psychoseklachten. De samenstelling ervan is verzorgd door een groep deskundige hulpverleners/onderzoekers op dit terrein, namelijk em. prof. dr. M. van der Gaag, drs. J. Baas, dr. D. Van den Berg en dr. T. Staring. De protocollen zijn een uitgave van de Stichting Cognitie en Psychose.

Een groot aantal cliënten kan na instelling op antipsychotische medicatie zelfstandig her-evalueren en waanachtige ideeën en wanen relativeren. Een derde tot de helft van de cliënten blijft ondanks  medicatie echter last ervaren van stemmen en wanen en deze groep heeft hulp nodig bij het evalueren van gebeurtenissen tijdens de psychose en hun betekenis. CGt kan hierbij helpen.
Door deze her-evaluatie komen de meeste cliënten op andere gedachten en kunnen zij minder angstig en bedroefd door het leven gaan. CGt is een effectieve interventie bij achterdocht en stemmen horen. Bij acute patiënten is het herstel sneller en vollediger.
Bij chronische cliënten zijn de effecten vergelijkbaar met het omschakelen naar Clozapine.
Zowel angst, depressie als positieve symptomen nemen af. De wetenschappelijke evidentie is inmiddels zeer groot en CGt staat geadviseerd in de richtlijnen.

Er is steeds meer bekend over de relaties tussen trauma en psychose, en over de behandeling van trauma (of in engere zin PTSS) bij mensen met psychose. Waar voorheen psychose of schizofrenie als een contra-indicatie werd beschouwd, is er nu goede evidentie dat PTSS veilig en effectief behandeld kan worden (zie: traumaenpsychose.nl). Het meten en behandelen van PTSS middels imaginaire exposure, specifiek bij mensen met eveneens psychose, komt in deze training uitvoerig aan bod.

De cognitief-gedragstherapeutische vaardigheden vergroten op het gebied van verscheidene psychoseklachten en aanverwante psychopathologie.
Na afloop kan de deelnemer bij individuele cliënten een probleemformulering maken van verscheidene soorten psychoseklachten (inclusief negatieve symptomen), en op basis daarvan een behandelplan opstellen en uitvoeren in lijn met de CGt-protocollen hiervoor. Hierbij ligt de nadruk op cognitieve technieken, gedragsexperimenten en exposure.
Daarnaast wordt er kennis opgedaan over trauma en psychose, en leren de deelnemers imaginaire exposure toepassen voor de behandeling van PTSS bij cliënten met ook psychose. Dit gaat o.a. om het diagnosticeren van PTSS, het reguleren van de arousal tijdens de exposure, omgaan met dissociatie en het uitvoeren van exposure in vivo.

Doelgroep
GZ-psychologen, klinisch psychologen, cognitief gedragstherapeuten VGCt, psychotherapeuten, artsen, arts-assistenten of psychiaters, basispsychologen en verpleegkundig specialisten GGz.
Voor iedere deelnemer geldt dat die tenminste een 100 uur basiscursus VGCt moet hebben afgerond (al dan niet integraal in de GZ-opleiding).
Ook geldt voor iedere deelnemer dat hij/zij werkt met cliënten met psychoseklachten. Dat hoeft niet noodzakelijk in een psychoseteam te zijn, maar betreft evt. cliënten die psychoseklachten ervaren bij andere pathologie (bijv. borderline persoonlijkheidsstoornis, depressie, OCD, etc.).

Aantal deelnemers
Minimum 10 – maximum 14 deelnemers.

Werkwijzen
Inleidingen, powerpoint-presentaties, discussies, opdrachten, literatuurstudie, huiswerkopdrachten,  rollenspelen met vignetten en met eigen casuïstiek, video-inbreng, schriftelijke toetsing.

De training omvat acht bijeenkomsten op woensdag van 6 uur en 15 minuten lestijd per dag van 9.30 tot 17.00 uur.
Totale duur: 50 lesuren en 50 werkuren (opdrachten en literatuurstudie).

Data
27 maart 2024
3 april 2024
17 april 2024
15 mei 2024
29 mei 2024
5 juni 2024
19 juni 2024
3 juli 2024
10 juli 2024 (reservedag)

Face-to-face uitvoering in Utrecht.

Dag 1 Introductie, therapeutische attitude en competenties, klachtmetingen
Dag 2 Informatie inwinnen, conceptualiseren, doelen
Dag 3 CGT bij paranoia
Dag 4 CGT bij paranoia – deel 2
Dag 5 CGT bij stemmen horen
Dag 6 CGT bij stemmen horen – deel 2
Dag 7 Obstakels en moeilijkheden – overige psychose klachten
Dag 8 Trauma en psychose, toets en evaluatie

*1 © 2020 Scholing@Psy.Staring i.s.m. Stichting Cognitie en Psychose

De docenten zijn verbonden aan Stichting Cognitie en Psychose te Oegstgeest, ontwikkelaar en eigenaar van de training (gedachtenuitpluizen.nl).

– Heleen Begheyn
Gz-psycholoog, supervisor VGCt, MA Art Therapy (UK)
Altrecht ABC en Early Detection and Intervention Team (EDI) Altrecht
hoofddocent; verzorgt bijeenkomst 2, 4 , 5 en 8)
– Carlos Croes, klinisch psycholoog, supervisor VGCt, EMDR-therapeut,
Inhoudelijk leidinggevende GGZ Hulp Online, GGZ Centraal
(verzorgt bijeenkomst 1 en 3)
– Tonnie Staring, klinisch psycholoog, psychotherapeut, supervisor VGCt, EMDR-practitioner
Psycholoog Nederland Utrecht (verzorgt bijeenkomst 6)

• M. van der Gaag, T. Staring, D. Van den Berg, J. Baas (2013)
  Gedachten Uitpluizen: Cognitief gedragstherapeutische protocollen bij psychotische klachten.
  Stichting Cognitie en Psychose, Oegstgeest
  Bestellen bij: Index Books Leiden)
• T. Staring, D. van den Berg, J. Baas, M. van der Gaag (2015)
  Gedachten Uitpluizen Therapeutische Technieken en Vaardighedenboek
  Stichting Cognitie en Psychose, Oegstgeest
  (bestellen bij Index Books Leiden of downloaden via GU)
• M. van der Gaag, T. Staring (Eds) (2019)
  Handboek Psychose
  (te bestellen via Uitgeverij Boom)
• Enkele artikelen, formulieren en meetinstrumenten.

Voor het verkrijgen van het certificaat gelden als voorwaarden:
– Aanwezigheid 90%. 1 dagdeel kan regulier worden gemist en een tweede dagdeel kan gemist worden met een vervangende opdracht. Bij verzuim van 3 dagdelen of meer vervalt het recht op compensatie en wordt geencertificaat uitgereikt.
– Een eigen casus op video ingebracht – hier zit geen kwaliteitsoordeel aan verbonden, doch de inbreng is wel verplicht.
– Voldoende beoordeling van de gemaakte eindopdracht.
– Voldoende beoordeling op de schriftelijke eindtoets tijdens de laatste bijeenkomst. Bij een onvoldoende beoordeling van de toets krijgt de deelnemer een aanvullende opdracht die dient te leiden tot een voldoende beoordeling.

Video-inbreng

Iedere deelnemer brengt een CGT-interventietechniek op video in. Het hoeft niet noodzakelijk bij psychose te zijn. Wel moet het om een veranderingsgerichte interventie gaan.
Een interview, g-schema maken, inventarisatie van klachten, meting, neerwaartse pijltechniek zijn allemaal niet akkoord. Wel alle andere CGT-interventietechnieken die verder in het techniekenboekje staan. Op dag 1 wordt afgestemd wie welke techniek zal doen met een cliënt, zodat er geen of weinig overlap is.
De video-demonstratie wordt voorafgegaan door een korte presentatie aan de groep. Hierin moet de achtergrond van de techniek uitgelegd worden, en op wat voor soort onderdelen van klachten de techniek zich richt. Over de specifieke casus moet een leer-theoretische (FA/BA) analyse gepresenteerd worden van het stukje klacht waar de techniek in de video over zal gaan. Hieruit moet begrip van de leer-theorie en een passende behandelkeuze blijken.

De video moet worden meegenomen op een eigen laptop (eventueel als back-up ook aangeleverd op een USB-stick). Let bij de video-opname op voldoende volume van geluid!

De observanten van de video hanteren de CGTp competentieschaal om de inbreng te scoren.

Eindopdracht
Iedere deelnemer levert uiterlijk een week na de 8e lesdag
(1) een volledig ingevulde probleemformulering van een eigen cliënt met psychotische klachten in, met daarbij eveneens
(2) een gefaseerd-uitgewerkt behandelplan dat in lijn is met het CGT-protocol voor die betreffende psychotische klacht. Tijdens de trainingsdagen kan de uitwerking voor een eigen cliënt reeds aan bod komen, bijvoorbeeld naar aanleiding van de video-inbreng.

De training is ontwikkeld door stichting Cognitie & Psychose te Oegstgeest (gedachtenuitpluizen.nl) en wordt in nauwe samenwerking met de stichting aangeboden en georganiseerd door Forta Opleidingen.

“De basis van de cognitieve gedragstherapie is dat we niet worden gehinderd door de dingen
die gebeuren, maar door de betekenis die we eraan geven.
Het leven is een rare bokswedstrijd, niet diegene die de klap uitdeelt bepaalt hoe hard die is,
maar degene die de klap opvangt.
Als ik lekker in mijn vel zit, kan ik denken: ach, de ander bedoelt het goed,
maar hoe kwetsbaarder ik ben, hoe eerder ik aan een opmerking een negatieve betekenis geef.”

Joost Baas 2020

De Zorgstandaard Psychose stelt dat CGTp standaardzorg is. Dit betekent dat elke cliënt met psychose deze behandeling standaard aangeboden dient te krijgen.
Onder de 260 ambulante psychoseteams van 19 Nederlandse GGZ-instellingen is in 2019 een survey uitgezet uitgevoerd door de sectie SAABB van de VGCt waaraan 189 teams participeerden (73%). Deze teams behandelen samen zo’n 37.500 cliënten, waarvan ongeveer 24.000 met psychose.
Dat is een kwart van de volledige groep mensen met psychose die in Nederland in zorg is.

Uit de resultaten blijkt dat met de huidige inzet van psychologen slechts één op de vier tot vijf cliënten met psychose (20-25%) ergens in de loop van de afgelopen drie jaar de standaardzorg CGTp kreeg. De meerderheid van die trajecten zijn niet op kwalitatief voldoende niveau, want in slechts 43% van de teams werkt een psycholoog die een training CGTp heeft gevolgd, en in slechts een kwart van de teams werkt een erkend cognitief gedragstherapeut VGCt. Bovendien bleek dat de psychologen hun tijd veel aan andere onderwerpen besteden. Opleiden helpt gelukkig wel: hoe meer CGTp-opleiding een psycholoog gevolgd heeft, hoe meer tijd deze besteedt aan CGTp.

Belangrijkste conclusies
“70 tot 75% van cliënten met psychose heeft geen toegang tot CGTp, terwijl dit een standaardbehandeling is.”
“Meer dan 50% van de beschikbare CGTp wordt uitgevoerd door onvoldoende opgeleide therapeuten.”
“Als dit een standaardbehandeling van kanker betrof, dan was Nederland woedend. Diezelfde verontwaardiging is ook hier passend.”
“Er zijn meer psychologen nodig, en psychologen hebben meer specifieke opleiding nodig om de kwaliteit van de geboden CGTp te verbeteren.”

** Inzet Cognitieve Gedragstherapeuten bij mensen met een psychotische stoornis in stadium 2 tot en met 4 (eerste episode schizofrenie, partiële remissie, recidiverend beloop, persisterende psychose)
door Mark van der Gaag

De Multidisciplinaire Richtlijn en de Zorgstandaard Psychose en vroege psychose stellen
dat de standaardzorg voor psychotische patiënten bestaat uit psycho-educatie, farmacotherapie en cognitieve gedragstherapie (1). Deze zorg moet aan alle patiënten aangeboden worden.
Daarnaast hebben psychotische patiënten multi-morbide stoornissen die met succes te behandelen zijn met de gangbare evidence-based protocollen.
Er is hiervoor in het verleden nauwelijks aandacht geweest. Bijvoorbeeld 16% van 2.605 schizofreniepatiënten voldeed aan alle criteria van een posttraumatische stress stoornis. Statusonderzoek vond 97% onderrapportage en 100% onderbehandeling (2).
Traumagerichte behandeling was succesvol, er was geen toename van symptoom exacerbaties of adverse events. Het zelfbeeld verbeterde, depressie nam af, paranoïde gedachten namen af en meer patiënten kwamen in remissie van psychotische symptomen (3-5).

Depressie (50%) en problematisch middelengebruik (47%) komen het meeste voor, maar ook posttraumatische stress stoornis (16%), paniekstoornis (15%), sociale fobie (14,9%), obsessief compulsieve stoornis (12%), en gegeneraliseerde angststoornis (10,9%).

Daarnaast heeft ongeveer de helft van de paranoïde patiënten een ernstige slaapstoornis die de paranoïdie onderhoudt (6).
Naast de stoornis gerichte protocollen zijn er transdiagnostische modulaire protocollen in opkomst.
Er is een module die zich richt op het verbeteren van slaap bij paranoïde patiënten die effectief is (7). Er is een module die zich richt op piekeren die effectief is (8). Ook piekeren is zo’n transdiagnostisch ontregeld gedrag die bij psychose en affectieve stoornissen een onderhoudende rol speelt (9).
Virtual Reality enhanced CGT kan behulpzaam zijn bij het achterdochtig isolement. Het helpt patiënten die straat, winkel, openbaar vervoer, etc. vermijden uit vrees voor de andere mensen.
Een publicatie is in voorbereiding door Pot-Kolder e.a.
Veel patiënten hebben een negatief zelfbeeld dat hen beperkt in sociaal-maatschappelijk functioneren. Competitive Memory training is een transdiagnostisch protocol dat helpt het zelfbeeld te verbeteren en depressie te verminderen naast het verminderen van de angst voor bijvoorbeeld hallucinaties (10).

Er zijn dus volop mogelijkheden om psychose en de multimorbide stoornissen succesvol te behandelen. Het vergt relatief weinig menskracht van cognitief gedragstherapeutisch psychotherapeuten. Om een volledig aanbod te realiseren is een uitbreiding van de beschikbare workforce wel noodzakelijk. Een fulltime werkende cognitief gedragstherapeut kan de volledige behandeling geven voor psychose en alle multimorbide stoornissen die daarbij voorkomen bij ongeveer 100 patiënten met een psychotische stoornis (zie tabel 1 voor de berekeningen).

Tabel 1: berekening benodigd aantal sessies

Voor psychose geldt: gemiddeld 20 sessies en dat is inclusief geïndividualiseerde psycho-educatie  over psychose. In de twee jaren erna nog elk jaar 6 booster sessies.
Per patiënt is dat: 32 sessies/ 3 jaar = 10,66 sessies per jaar per jaar.

Voor verslaving is dat 10 sessies. In die twee jaren erna nog 2 sessies per jaar
Per patiënt is dat 14 sessies/ 3 jaar x 47% = 2,19 sessies per jaar.

Voor depressie: 16 sessies en 2 boostersessies per jaar gedurende twee jaar
Per patiënt is dat 20 sessies/ 3 x 50% = 3,33 sessies.

Voor posttraumatische stress stoornis: 20 sessies, waarvan 12 traumagericht.
In de twee jaren erna nog elk 4 booster sessies.
Per patiënt is dat 28 sessies/ 3 jaar x 16% = 1,49 sessies per jaar.

Voor OCD: 16 sessies en 2 boostersessies per jaar gedurende nog twee jaar.
Per patiënt is dat 20 sessies/ 3 * 12% = 0,80 sessies per jaar.

Voor sociale fobie: 16 sessies
Per patiënt is dat 16 sessies/ 3 * 14,9% = 0,79 sessies per jaar.

Voor paniekstoornis is dat 12 sessies
Per patiënt is dat 12 sessies/ 3 * 15% = 0,60 sessies per jaar

Voor GAS: 12 sessies
Per patiënt is dat 12 sessie/ 3 * 10,9% = 0,44 sessies per jaar.

In totaal per patiënt is dat in het totaal 20,3 sessies per jaar. We mogen echter verwachten dat niet alle bovengenoemde stoornissen separaat behandeld hoeven worden.
De behandeling van PTSS leidt ook tot minder depressie en meer remissie van psychose.
Daarnaast zal niet elke patiënt behandeling willen op het moment dat behandeling wel geïndiceerd is. Als we de behoefte dan downgraden van 20 naar bijna 13 sessies per jaar per patiënt en met een productienorm van 1280/1320 uur per jaar, dan betekent dat bij elke 100 patiënten 1,0 fte cognitief gedragstherapeut beschikbaar moet zijn.

LITERATUUR

1. van Alphen C, Ammeraal M, Blanke C, Boonstra N, Boumans H, Bruggeman R, et al. Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. Utrecht: De Tijdstroom; 2012.

2. de Bont PA, van den Berg DP, van der Vleugel BM, de Roos C, de Jongh A, van der Gaag M, van Minnen A. Predictive validity of the trauma screening questionnaire in detecting post-traumatic stress disorder in patients with psychotic disorders. Br J Psychiatry 2015, Aug 16;206:408-16.

3. van den Berg DP, de Bont PA, van der Vleugel BM, de Roos C, de Jongh A, Van Minnen A, van der Gaag M. Prolonged exposure vs eye movement desensitization and reprocessing vs waiting list for posttraumatic stress disorder in patients with a psychotic disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2015, Jan 21;72(3):259-67.

4. de Bont PA, van den Berg DP, van der Vleugel BM, de Roos C, de Jongh A, van der Gaag M, van Minnen AM. Prolonged exposure and EMDR for PTSD v. A PTSD waiting-list condition: Effects on symptoms of psychosis, depression and social functioning in patients with chronic psychotic disorders. Psychol Med 2016;46:2411-21.

5. van den Berg DP, de Bont PA, van der Vleugel BM, de Roos C, de Jongh A, van Minnen A, van der Gaag M. Trauma-Focused treatment in PTSD patients with psychosis: Symptom exacerbation, adverse events, and revictimization. Schizophr Bull 2016, May;42(3):693-702.

6. Waite F, Myers E, Harvey AG, Espie CA, Startup H, Sheaves B, Freeman D. Treating sleep problems in patients with schizophrenia. Behav Cogn Psychother 2016;44:273-87.

7. Freeman D, Waite F, Startup H, Myers E, Lister R, McInerney J, et al. Efficacy of cognitive behavioural therapy for sleep improvement in patients with persistent delusions and hallucinations (BEST): A prospective, assessor-blind, randomised controlled pilot trial. Lancet Psychiatry 2015, Nov;2(11):975-83.

8. Freeman D, Dunn G, Startup H, Pugh K, Cordwell J, Mander H, et al. Effects of cognitive behaviour therapy for worry on persecutory delusions in patients with psychosis (WIT): A parallel, single-blind, randomised controlled trial with a mediation analysis. Lancet Psychiatry 2015, Apr;2(4):305-13.

9. Startup H, Pugh K, Dunn G, Cordwell J, Mander H, Černis E, et al. Worry processes in patients with persecutory delusions. Br J Clin Psychol 2016, Mar 20.

10. van der Gaag M, van Oosterhout B, Daalman K, Sommer IE, Korrelboom K. Initial evaluation of the effects of competitive memory training (COMET) on depression in schizophrenia-spectrum patients with persistent auditory verbal hallucinations: A randomized controlled trial. Br J Clin Psychol 2012, Jun;51(2):158-71.